骨关节炎(osteoarthritis，OA)，也称骨质增生、退行性骨关节病。无论在国内外，均为最常见的风湿性疾病。本病至今无特效治疗，但是，随着医学的进步，对本病认识的深化，处理得当，病人也可减少很多痛苦。
1骨关节炎的临床和病理生理学特点本病属增龄性疾病，虽然青年发病者并不少见，但大多于50岁前后发病。多累及膝、髋、拇指基底节、远端指间关节、脊柱骨突关节(常伴椎间盘退行性变)。症状包括关节痛、僵硬、活动受限或关节稳定性降低；可以自动缓解或复发。部分病人可存在放射学骨关节炎而无临
床症状，即所谓放射学骨关节炎或称无症状骨关节炎，非本文讨论重点。本病的病理生理特点主要是：由于内、外因素的作用引起软骨受损。软骨基质分解和合成失调造成软骨的进一步破坏。软骨下骨板由于缺乏软骨的保护，受到异常压力而发生代偿性增生(骨赘形成)。滑膜可能发生轻度炎症，关节囊常增厚。引起骨关节炎疼痛的原因很多，常见有：软骨碎片、结晶、炎症介质及作用于软骨下骨板压力改变，关节内某些结构破坏(如半月板撕裂)，滑液量增加和炎症因子的存在，软骨下骨
板淤血、血管压力增高、梗阻骨质的修复，骨刺引起骨膜刺激、神经受损，关节囊及韧带由 于关节肿胀紧张度增高，以及滑囊炎症、肌肉挛缩等。
2 治疗的目的和值得注意的事项目前骨关节炎治疗的目的在于缓解症状，改善关节功能，避免或者减少畸形，减少病情进展
的风险性及有利于受损关节的修复。值得注意的是：①在开始治疗以前，应确定症状是否为 OA所引起，抑或为其他原因，如关节周围结构(如滑囊炎等)或其他来源的放射痛所致，不
宜单凭影像学诊断而定，以免将其他原因所致症状，误认为放射学(无症状)OA所致。②很多症状不严重的OA病人，可通过理疗、体育锻炼和自我调适来解决，不一定需要服药。而且，本病病情自动缓解或复发，病人症状
控制以后，也不必长期服药。最好是教会病人自己掌握，什么时候应该服药，什么时候可以不必服药而采用其他方法缓解症状。
3 骨关节炎的治疗美国风湿病学院(ACR)新近发表的髋、膝OA治疗指南，将骨关节炎的治疗分为非药物治疗和药物治疗两部分。现就有关问题重点介绍如下。
3.1 非药物治疗：非药物治疗包括病人教育、医疗体育、物理治疗、职业治疗和辅助器械等。美国风湿病学院
2000年推荐的骨关节炎的非药物治疗包括：病人教育，自我调理，通过电话联系以得到社会支持，减轻体重(如果超重的话)，户外锻炼，物理治疗，增加关节活动范围的锻炼，增强肌力的锻炼，行走的辅助装置，穿刺抽液，选择合适的鞋袜，鞋底外侧加垫(对膝内翻者)，使用支架，职业疗法，保护关节和保存能量，使用日常生活活动的辅助装置。与药物治疗一样
，作为OA的基本治疗手段。作为一种尚无满意治疗的慢性病，使病人认识本病的发生、发展规律，学会更多的缓解症状和自我调理的方法，无疑十分重要。首先要让病人保持乐观的情绪、消除抑郁状态，以积极的态度与疾病斗争。其次，应指导病人建立合理的生活方式，如调整劳动强度、保护受累的关节。如肥胖者应劝减肥，尤其负重关节如膝关节、髋关节累及者。影响关节活动者，可用手杖以至拐杖，并根据情况使用辅助装置。应告诉病人适当的运动不但不会引起关节的进一步损害，而且有助于缓解症状。肥胖是影响OA预后的唯一预期因素。运动对减
肥的作用，有助于防止病情进展。如适当的散步常有助于缓解膝关节、腰椎和颈椎骨关节炎的症状。游泳有助于缓解腰背痛，但对颈椎椎小关节骨关节炎不利。
3.2 药物治疗：美国风湿病学院2000年推荐的骨关节炎的药物治疗(对不同病人药物选择应个别化)包括：①口服：醋氨酚(扑热息痛)，环氧化酶2(COX2)特异性抑制剂，非COX2选择性非甾体抗炎药(NSAIDs)加米索前列醇或质子泵抑制剂(对存在消化道出血副作用者推荐加用米索前列醇
或质子泵抑制剂)，非乙酰化水杨酸盐，其他单纯镇痛剂：曲马多(tramadol)，可待因类。 ②关节内注射：糖皮质激素，透明质酸盐。③局部用药：辣椒辣素，水杨酸甲酯。
3.3 镇痛剂的使用：或许是由于对本病的认识、或许是药物供应问题，目前国内对OA疼痛的治疗基本上都使用NS
AIDs。如前所述，引起OA病人疼痛的原因很多，实际上大部分原因不是炎症，或者只是轻度 的炎症。因此，大多数情况下可用镇痛剂治疗。醋氨酚(扑热息痛)是较佳选择。醋氨酚无明
显的抗炎作用，但有良好的镇痛和解热作用，其作用机制尚不清楚。推测是选择性抑制中枢 神经系统环氧化酶，但对外周疼痛的化学受体也起作用。有报告本品缓解OA疼
痛的疗效与NSAIDs相似。由于本品不影响前列腺素的合成，因此避免了令人担心的NSAIDs对肾脏和胃肠道尤其在老年患者的毒副作用，对儿童、妊娠、授乳妇女和有过敏
史者也较安全。虽然醋氨酚对肝脏、肾脏也有毒副作用，但发生率极低，且价格低廉。因此 ，本品有经济、有效、副作用少的特点，可作OA治疗的首选。可待因类除个别病情特别严重，症状难以控制者外，一般不主张使用。
3.4 非甾体抗炎药：虽然无证据说明NSAIDs在缓解OA症状方面优于镇痛剂，但如果病人对镇痛剂治疗反应不佳，则需NSAIDs治疗。尤其对存在炎症表现，如长时间僵硬、肿胀、局部发热者。也有人观察到大多数OA病人即使无滑膜炎表现，仍可通过NSAIDs缓解症状。鉴于OA多见于中老年人，而NSAIDs的肾脏、胃肠道毒副作用在中老年人更加明显，因此使用时应密切观察。环氧化酶(COX)2是90年代提出的新概念，至今认为，COX有COX1和COX2两种异构酶。前者为结构酶，即为体内正常成分，后者为诱导酶，即炎症所引起。而COX1有保护胃肠黏膜、肾脏等生理功能，COX2则只能起促进炎症作用。以前使用的NSAIDs同时抑制COX1和
COX2，故有明显的胃肠道、肾脏副作用。而COX2抑制剂则只抑制炎症，无或极少有胃肠 道、肾脏的毒副作用。实际上，英、美市场已使用了COX2抑制剂，如罗非昔布(rofecoxib
)、塞来昔(celecoxib)等。初步临床试验表明，其对胃肠道的毒副作用较轻微。因此，AC R在OA治疗指南中推荐应用。但随着研究的深入，已认识到脑、脊髓、肾脏、肝脏、乳腺、前列腺、精囊、子宫等部位也有COX2作为结构酶存在，而且动物实验发现COX
2抑制剂阻滞溃疡的愈合。因此，其实际应用前景，尚待更广泛、深入、细致的临床研究。由于NSAIDs的研究资料，多来自西方。笔者经验，可能是遗传素质差别，抑或用法不同，国人因NSAIDs致严重上消化道出血以至死亡者罕见。实际上笔者二十年来经治病人，仅1例因用炎痛喜康轻度上消化道出血。应用多年的NSAIDs如布洛芬，未见严重毒副作用。夜间服50
mg吲哚美辛的病人，也很少见因明显副作用而需停药者。另一方面，临床发现对COX2的抑制作用，也不一定和疗效成正比。如vioxx抑制COX2的强度为抑制COX1的50倍以上，而celecoxib则为5～10倍，但其临床疗效和副作用发生率差别并不很大。又如，萘普酮虽非特异性COX2抑制剂，但属非酸类前体药，不经肝肠循环，代谢产物对肾脏无大影响，故临床反映也不错。值得注意的是，新近的研究提示NSAIDs的疗效和毒副作用发生率不一定与抑制COX2能力相关，其影响因素是多方面的，临床医生应根据实际情况合理用药。对镇痛剂和NSAIDs的作用，有几点值得注意：①对疼痛的辨证认识：应该看到，疼痛给病人带来痛苦，但其本身却是一种保护性反应，它的存在可以提醒病人减轻受累关节负荷，避免过度使用。这一点在负重关节尤为重要。如果过度使用缓解症状药，病人忘却自己的关节正在患病而照常从事过多负荷的活动，不免加重受累关节损伤。因此，为了保护受累关节，镇痛药的使用要适当。笔者主张，消炎镇痛药只用于休息时或日常活动时疼痛的病人。②消炎
镇痛药不宜长期使用。如前述，OA症状常自动缓解和复发相交替，因此，无论镇痛药或NSAIDs，都不需长期使用幔鉴于NSAIDs对老年患者的风险性更大，指导病人必要时才服药，除了减少浪费，还可避免长期服药对胃肠道和肾脏的毒副作用。③对OA，NSAIDs剂量不必和类风湿关节炎、强直性脊柱炎一样大，一般用类风湿关节炎剂量之半即可。④尽管目前对COX1
、COX2认识尚欠深化，但ACR总结的近年以循证医学研究为基础的材料，仍倾向于特异性COX2抑制剂在减少胃肠道和肾脏副作用方面的优越性。此外，还提出年龄≥65
岁；有溃疡病或上消化道出血史；联合使用糖皮质激素或抗凝剂或同时使用2种以上NSAIDs ；以及吸烟、饮酒者为引起胃肠道副作用的风险因素。而年龄≥65岁；有高血压和/或充血性心力衰竭；以及同时使用利尿剂和血管紧张素转化酶抑制剂者，为引起肾脏损害的风险因素，似可为国人参考。
3.5 关节内注射
3.5.1 肾上腺皮质激素：全身应用肾上腺皮质激素没有必要。但对存在滑膜炎者，皮质 激素关节内注射，能获得满意疗效。为了避免并发感染和软骨损伤，不主张反复使用，同一部位2次注射间隔一般主张3个月以上。
3.5.2 透明质酸钠：透明质酸(亦称玻璃酸)，据称有提高滑液质量、保护软骨、减轻疼 痛敏感性，从而重建OA关节内已被打乱的平衡的作用。透明质酸钠关节内注射除缓解疼痛，还能提高关节功能，疗效持续时间长，无明显副作用。负重关节注射后前2天
宜控制活动，以免药物渗出关节囊，引起局部肿痛。但即使注射后出现明显肿痛现象，短期NSAIDs可缓解症状，且症状控制后透明质酸钠仍存在疗效。
3.6 其他慢作用药：如过氧化物歧化酶(SOD)、D葡糖胺、四环素类抗生素、氨基葡聚糖衍生物、S腺苷基蛋氨酸(SAME)、金属蛋白酶抑制剂(MMPs)等。这类药物(包括透明质酸钠在内)见效较慢，但停药后疗效仍可持续一定时间，是否属于“软骨保护剂”尚待临床验证。
3.7 关节镜和外科治疗关节镜冲洗和软骨碎片清除能缓解症状。严重关节畸形、特别是同时伴有难以控制的疼痛者可行关节置换术。
3.8 治疗骨质疏松除髋关节OA与骨质疏松(OP)呈负相关关系外，其他类型OA常与OP相关。因为这两个病都是增龄性疾病，故其并存并不奇怪。而软骨下骨板质量的改变也可能加速软骨的破坏，进而引起代偿性骨质增生。因此对于老年患者，尤其绝经后妇女，抗OP治疗除可缓解OP所致症状外，对OA的治疗也不无好处。 |
