便秘是由多种病因(如平滑肌源性、神经源性、全身或内分泌疾患及电解质失调等)引起的常见病症。患儿常有粪便干结、排便困难或排便不净感，在不用通便药时，完全排空粪便的次数显著减少。重型颅脑损伤患儿由于长期卧床、神经功能紊乱等因素常发生便秘，严重影响营养吸收和康复治疗。2002年3月～2004年2月对18例长期卧床的重型颅脑损伤便秘患儿进行结肠传输时间(colonic transit time，CTT)测定，同时观察聚乙二醇4000(PEG4000)疗效及对上述指标的影响。
资料与方法
一、诊断标准  1．每周排便<3次；2．大便干结，排便困难；3．腹胀，腹部查体或肛检可触及粪块[1]。由于患儿不能述说，排便困难主要根据排便时尖叫、哭闹或便中带血来判断。
二、临床资料  2002年3月～2004年2月收治的格拉斯哥昏迷评分(glasgow coma scale，GCS)≤8分颅脑损伤患儿18例，男11例，女7例；年龄3～12岁；其中闭合性损伤14例，开放性损伤4例；脑挫裂伤并颅内血肿11例，单纯颅内血肿5例，弥散性轴索损伤2例。
三,CTT检查  采用简化不透X线标志物法[2]：取条形、柱形及圆形3种不透X线标志物，每种20个分别装入红、黄、蓝三种胶囊内，用于结肠传输功能检查。检查前3d开始停用一切影响胃肠动力药物，于d1、d2、d3的8Am依次口服红、黄、蓝三种胶囊1粒，于d4的8Am摄腹部平片；根据不同时间内标志物在结肠不同区域的存留数目，计算标志物通过不同区域的时间(分段CTT)及传输指数[3,4]。
四、给药方法  PEG4000[商品名：福松(Forlex)，博福-益普生(天津)制药有限公司生产，生产批号：J17CGG]，0．5～1g／(kg．d)，分2次在早餐和晚餐后以1杯水化服，最大剂量不超过20g／d，连续3周，治疗期间不同时口服用其他通便药。
五、观察指标  根据Bristol大便性状图谱记录大便性状[5]，记录每天有效排便次数及腹痛、腹胀、排便困难、食欲不振和不良反应，停药1周后复查CTT，比较用药前后CTT与分段CTT的变化。
六、疗效评估  显效：治疗后大便次数及性状恢复正常；有效：治疗后大便次数及性状二者之一恢复正常；好转：治疗后大便次数及性状未恢复正常，但较前有所改善；无效：治疗后大便次数及性状均无改善[6]。总有效率=显效率+有效率。
七、统计学处理  数据以均数±标准差(x±s)表示，用t检验，全部数据采用SPSS 10．0软件进行分析。
结    果
一、18例中13例传输指数(TI)≤0．5，5例TI，>0．5。其中13例为慢传输型便秘，3例出口梗阻型便秘，2例混合型便秘。
二、用药前、后CTT、右半结肠传输时间(RCTT)、左半结肠传输时间(LCTT)、直肠乙状结肠传输时间(RSTT)比较有显著差异(P均<0．001)  见表1。
三、PEG4000治疗3周后，患儿排便次数明显增加，由 (1．5±0．5)次/周，增加至(7．3±0．8)次／周(t=26．36  P<
0．001)。83．3％(15／18)患儿大便性状恢复正常，Bristol大便性状计分为(4．66±0．41)分。总有效率为94．4％(17／18)，其中显效83．3％(15／18)；有效11．1％(2／18)；好转5．5％(1／18)。
四、不良反应  18例中1例出现不良反应，发生率为5．5％。主要表现为肠鸣、稀便。
表1  18例患儿用药前后CTT、RCTT、LCTT、RSTT比较(x±s，h)
Table 1 Comparison of CTT,RCTT,LCTT and in 18 constipa- tion children before and after treatment

    讨    论
排便是由脊髓反射来调控的，其调控中枢在腰骶脊髓，该反射中枢也受到来自大脑的随意控制，此反射功能在新生儿已具备，但由大脑皮质来控制是经“训练”而成熟的。对颅脑损伤患儿，其病变在排便中枢以上，即失去随意控制排便的能力，排便为反射动作。为激起直肠兴奋，必须有充足的粪便量，如进食量少，食物中热量不足，则不易诱发胃-结肠反射，结肠蠕动减慢致便意减弱。而粪便排出速度与粪便的重量、体积和摄入纤维素有关。通常此类患儿由于疾病本身的
原因，大部分需鼻饲喂养，固体食物及食物成分选择受到限制，纤维素摄入量不足，粪便形成少，在结肠内滞留时间长，粪便中水分被进一步吸收，大便干结，直肠压力降低及排便感觉敏感度下降，使粪便排出困难，引起排便疼痛，患儿惧怕排便，又进一步抑制排便，使粪便继续潴留，变得更加干硬，
形成恶性循环。
对便秘治疗药物的选择，不仅要考虑其疗效和起效时间，更多的是必须考虑这种药物在导泻同时是否影响肠道的正常生理环境，是否能够长期使用，安全性及耐受性如何。儿童便秘治疗包括调整饮食结构和药物治疗等[6]。选择适当的通便药物，以毒副作用少，不易产生药物依赖为原则。临床常用的泻药主要有刺激性泻剂(蓖麻油、番泻叶等)、容积性泻剂(糠、欧车前等)、润滑性泻剂(液体石蜡、花生油等)和渗透性泻剂(乳果糖、PEG4000等)。前三者虽能起到治疗作用，但都存在众多不良反应，安全性和依从性差，不适用于儿童慢性便秘的长期治疗。因此，渗透性泻剂受到重视。
乳果糖不在小肠内吸收，是通过结肠细菌分解并释放有机酸而在结肠内产生作用，由于肠道正常菌群的变化，其疗效会随用药时间的延长而降低。且由于在结肠内发酵产生气体可引起腹胀，排气增多，患儿服用多有不适感。近期的一项多中心研究[4]对比PEG4000与乳果糖治疗便秘的疗效，结果显示PEG4000在疗效和耐受性方面均显著优于乳果糖。PEG4000是一种高分子渗透性缓泻剂，其作用机制十分独特，其增加局部渗透压，通过氢键与在肠腔内游离的水分子结合固定水分增加粪便含水量，使大便软化，恢复粪便的体积和重量，引起便意，从而促进粪便推进和排出。其治疗是一种纯物理性作用，由于其高分子质量，不被肠道吸收，且因此不会在肠道内被分解代谢，不会产生有机酸，不过度刺激肠道，不影响肠黏膜完整性，作用温和，不影响肠道菌群，不干扰营养成分、维生素及矿物质的吸收，毒性作用极低。PEG4000通过结合水分、增加粪便体积，刺激肠壁促进粪便推进和传输治疗慢传输型便秘。通过加强直肠刺激，重建排便反射而治疗出口梗阻型便秘。PEG4000为水果味，对儿童具有良好的接受性，因此它可用于治疗儿童便秘。
本组根据CTT及TI计算，符合慢传输型便秘13例，出口梗阻型便秘3例，混合型便秘2例。应用PEG4000口服，治疗前后CTT及分段CTT比较有显著差异(P<0．001)。临床表现为排便次数增加，患儿用药后每周排便次数与治疗前比较有显著差异(P户<0．001)。83．3％患儿大便性状恢复正常，总有效率为94．4％。不良反应为肠鸣、稀便1例，停药24h后服用小剂量症状消失，未发现恶心、呕吐、腹痛或其他严重副作用，与国内外文献报道一致[7，8]。
总之，PEG4000能缩短颅脑损伤便秘患儿全结肠及分段CTT，具有疗效确切、更符合结肠生理、安全耐受好、口感良好等特点，是治疗儿童便秘的第一选择。